HOSPITAIS DE CUSTÓDIA E TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO: SURGIMENTO, OBJETIVOS E PERSPECTIVAS
O Hospital de Custódia da cidade de Manaus: histórico e considerações atuais
Em momento anterior, (ver: o primeiro volume da revista zona de impacto do ano de 2013), procuramos evidenciar dados importantes em relação ao trajeto da assistência psiquiátrica, como, por exemplo, o processo da reforma psiquiátrica, suas mudanças, seus avanços e retrocessos ocorridos na cidade de Manaus.
Tendo em vista estes aspectos, ao procurarmos dados em relação ao aparecimento do Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico da cidade, nossas pesquisas apontam que por volta da década de sessenta é que surgem as primeiras menções referentes à criação de um espaço voltado ao acolhimento dos ‘loucos criminosos’ (GOVERNO DO ESTADO DO AMAZONAS, 1967, 1969). Como não se tinha até então nenhum estabelecimento do gênero, a situação destes sujeitos ou mesmo daqueles que enlouqueciam nas prisões era resolvida com a internação no hospício público, o que acontecia de acordo com o estabelecido no Código Penal de 1890 (CARRARA, 1998).
Especificamente no ano de 1967, menciona-se nos relatórios da SUSAM a necessidade de realização de uma série de reformas, tanto em relação à estrutura quanto à organização e administração do hospício público. Dentro das necessidades, estes antigos documentos destacam, de forma tímida, a criação de uma seção técnico-pericial destinada à “observação psiquiátrica dos pacientes criminais oriundos de Penitenciárias do Estado, para fins de instrução dos processos penais” (GOVERNO DO ESTADO DO AMAZONAS, 1967, 1969). É importante salientar que a expectativa, à proposta da época, era adequar a seção aos preceitos da Comunidade Terapêutica (CT), sendo que a intenção também era implantar a perspectiva da CT dentro da dinâmica do asilo público.
Por volta do início da década de setenta, a proposta permanecia elucidada nestes documentos. Isto se observa pelo modo de como neste período o relatório da SUSAM ratifica a importância da criação de uma Seção Criminal, que funcionaria no sentido de albergar os pacientes que praticavam delito e manteriam sob observação os deliquentes suspeitos de irresponsabilidade penal.
Passados alguns anos, o Hospital Colônia Eduardo Ribeiro havia sido contemplado apenas com alguns reparos estruturais. Sendo assim, no ano de 1974 é novamente mencionada, nos relatórios enviados à SUSAM, a importância da reforma e ampliação do hospital, evidenciando, sobretudo, a criação de novas unidades hospitalares. Citava-se o então projeto de construção de uma ala destinada aos psicopatas, ou seja, a construção do “Manicômio Judiciário, em anexo, com 12 leitos à disposição da Secretaria de Justiça” (GOVERNO DO ESTADO DO AMAZONAS, 1971, 1974).
Ao certo, é a partir do final da década de oitenta, dentro de um quadro emergencial – dado o fato de que os pacientes criminais eram recolhidos e enviados ou para o único centro psiquiátrico da cidade ou às Penitenciárias do Estado sem que houvesse qualquer tipo de atenção específica – que o projeto para a criação do manicômio judiciário começa a ser objeto de discussão entre as Secretaria de Estado de Saúde e da Secretaria de Justiça.
Embora houvesse insistência para que o local de funcionamento desta nova modalidade de atenção em Manaus tivesse seu destino a ser cumprido em uma das dependências do hospital psiquiátrico público, de acordo com o Professor Rogelio Casado , tal proposta mostrava-se inadequada não somente pelo fato da insegurança que geraria ao cotidiano do hospital, mas também pela própria alteração que sofreria aquele ambiente, pois falamos de serviços prestados a uma população que estaria sob custódia do judiciário, o que implicava na aquisição de outros aparatos para além dos empregados naquele âmbito.
Não obstante, cabe-nos frisar que em 1903 já havia sido lançado o decreto federal n° 1132 de 22 de dezembro de 1903, que se pretendia modelo para a reorganização do atendimento aos alienados. Neste, era destacado que somente funcionariam anexos em asilos públicos enquanto não houvesse a presença legal de manicômios judiciários, sendo que cada Estado deveria reunir recursos para a construção destes (CARRARA, 1998). A referida lei fixava como proposta oficial a criação dos manicômios judiciários como estabelecimentos próprios. Neste sentido, percebemos que a proposta lançada pela secretaria de saúde do nosso Estado estruturava-se de maneira incoerente.
Mencionamos no capítulo anterior que a reforma psiquiátrica no Amazonas deu seus primeiros sinais por volta da década de oitenta. Foi respectivamente neste momento que os poucos trabalhadores em saúde mental posicionaram-se também contra a proposta do governo da época em colocar pacientes criminais dentro do asilo público. Foram esforços exitosos justamente pelo fato de que neste mesmo período havia muita publicidade em relação ao trabalho que vinham desenvolvendo dentro do Centro – que se pautava na humanização e democratização do asilo.
Sendo debatida no plenário da Assembleia Legislativa a impossibilidade de instalação do novo pavilhão, no final da década de oitenta, as autoridades sanitárias decidiram aceitar que o tratamento aplicado aos sujeitos com transtornos mentais que cometeram delitos funcionasse em um pavilhão anexo à Cadeia Pública Desembargador Raimundo Vidal Pessoa. Alguns dados históricos nos apontam que o local era onde funcionava a antiga delegacia de Roubos e Furtos que estava situada no interior da penitenciária central (SEJUS, s/d). Mas, conforme Ferreira e Valois (2009), o referido local era onde antes funcionava a enfermaria da Cadeia Pública. Possivelmente, esta última informação tenha uma maior proximidade com a ocasião de escolha para instalação do novo hospital destinado aos pacientes criminais.
Ferreira e Valois (2009) consideram que a história do Sistema Penitenciário do Amazonas ocorre em paralelo à história da Cadeia Pública Desembargador Raimundo Vidal Pessoa. Esta última é tida como primeira obra oficial no modelo de controle total e disciplina sobre os apenados do Estado. É importante este aspecto, pois anterior à criação e funcionamento deste estabelecimento, não havia espaços específicos de controle de presos, sendo estes mudados de local constantemente, sejam para cadeias, prisões ou departamentos situados no interior do Estado, o que gerava grande desorganização. Diante também de um quadro de superlotação, eram até mesmos alocados em hospitais, sanatórios, quartéis e secretarias do Estado. É dentro deste contexto que se vale compreender a importância do significado do aparecimento da obra arquitetônica de estilo colonial e com evidentes características de instituição total, inaugurada no governo de Constantino Nery no início do século XX na capital do Amazonas.
Finalmente, em 29 de novembro de 1988 é divulgada, no Diário Oficial do Estado, a aprovação na Assembleia Legislativa do Estado da lei estadual 1.874, que institui o Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (HCTP) da cidade de Manaus. Vale ressaltar que este tipo de instituição surgiu no Brasil por meio do decreto-lei 2.848 de 7 de dezembro de 1940, lei do código penal, que define no artigo 26 sobre a imputabilidade penal. Desse modo, o objetivo deste estabelecimento é oferecer tratamento sob regime de internação aos internos imputáveis e semi-imputáveis, indo ao encontro do que dispõem os artigos 99, 100 e 101 da Lei de Execução Penal nº 7.210 de 11 de julho de 1984.
As atividades desta instituição tiveram início apenas no ano seguinte à sua criação e seu público correspondia a uma média anual de cinco internos. Pelo modo improvisado de como foi inaugurado, de início a instituição continha apenas uma sala em que funcionava a diretoria, outra para a chefia de divisão e um pátio para banho de sol dos internos. Enquanto local para tratamento, sua atuação demonstrava total desencontro com as legislações de saúde ou mesmo do sistema penitenciário.
Na década de noventa, o hospital de custódia passaria por mudanças no que diz respeito à sua estrutura física e organizacional, já que até então o local ia contra as condições mínimas para o desempenho do trabalho dos servidores. Neste período, de início altera-se sua estrutura organizacional obtendo assim uma nova composição, que se distribuía entre a gestão, a unidade de serviço social, a unidade de saúde e o serviço administrativo.
Em seguida, altera-se sua estrutura física com a construção de uma cozinha, sala para os serviços administrativos e a construção de mais duas enfermarias. Importante salientar, que além do convênio com o SUS, que a instituição já havia estabelecido através da Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas (SUSAM), no ano de 1994 foi formalizado ainda convênio com a Secretaria Municipal de Saúde (SEMSA). Essa medida aumentou o número de recursos financeiros que possibilitaram as reformas necessárias para a melhoria nas condições de trabalho e de atendimento aos custodiados.
No final desta mesma década, paralelamente às obras acima citadas, com uma nova gestão iniciada em 1998, o hospital de custódia estabelece um divisor importante na sua breve história, que resulta em obras e projetos consideravelmente significativos. Ao mesmo tempo, ouvia-se uma tímida manifestação por parte do governo da época em construir um novo hospital de custódia que seria localizado na estrada Manaus-Caracaraí, num complexo penitenciário também em construção (CASADO, 2009). Vale citar que por todo este período já se contabilizavam queixas sobre o referido estabelecimento, sendo estas direcionadas ao Conselho Regional de Medicina (CRM) e à Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), tendo em vista que a instituição não conseguia adequar-se às necessidades por ela suscitadas.
Com base na fotografia abaixo, retirada por volta do final da década de noventa, podemos mostrar o interior do hospital de custódia e as suas principais características físicas. Do lado direito, encontra-se o pavilhão que contêm as salas de serviços administrativos, de saúde, de apoio psicossocial e as ‘celas’. Ao centro vemos o espaço destinado para as atividades dos internos, sendo que ao fundo situa-se uma pequena mesa com telhado de palha. E, ao lado esquerdo fica o muro que dá acesso à Av. Sete de Setembro, onde está localizada a instituição.Para tanto, as transformações que vemos neste período seguem para além da alteração do espaço físico. É construído um galpão de madeira e telhas de barro no lugar do chapéu de palha que até então funcionava como espaço de lazer e refeitório para os internos. Neste galpão além das refeições, dos cultos religiosos, da celebração de datas, aniversários e recepção dos familiares, realizavam-se projetos de terapia ocupacional, modalidade que até então não fazia parte do quadro de atividades do hospital, projeto de vacinação, implantação de oficina de pintura, sendo que os próprios internos atuavam como instrutores (SEJUS, s/d). Somado a isso, realizava-se ainda o manejo de pequenos animais e a produção de hortaliças dentro da área localizada ao lado da instituição (CASADO, 2008).
Fotografia 01: Espaço físico do Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico.
Fonte: Rogelio Casado, 1998.
A monotonia do espaço institucional seria rompida por práticas ausentes até então. Para tanto, foram instituídos projetos terapêuticos, de caráter individual e grupal. Pode-se perceber claramente que a inserção destas variadas modalidades refiguravam expressivamente a imagem de um quadro que até aquele momento se mostrava reformulado apenas em sua forma. Ou seja, uma vez que até então as únicas alterações viam-se aplicadas ao espaço hospitalar, foi com a inserção destas atividades que um novo sentido de vida construiu-se àqueles pacientes. Dava-se sentido a uma nova dinâmica existencial para aqueles sujeitos e ao próprio local, pois ao mesmo tempo reconstruíam seu cotidiano, tão desorientado pela internação, pelo transtorno vivenciado, pelo delito; redesenhava-se outra imagem.
Conforme podemos notar na fotografia abaixo, a produção da pintura em toda a extensão do muro do hospital de custódia ilustra as atividades produzidas pelos internos do hospital.
Para além do que a imagem nos permite visualizar, pois fica evidenciada a prática da terapia ocupacional aplicada aos custodiados e a modificação na própria percepção sobre o ambiente, cabe-nos retomar o olhar sobre os aspectos físicos deste espaço. Ao fundo da fotografia apresentada verifica-se que a divisão entre a Cadeia Pública e o HCTP era tomada apenas pelas grandes, o que possibilitava aos internos do hospital uma breve aproximação com os demais internos da outra instituição.
Fotografia 02: Trabalhos artísticos produzidos pelos internos Fonte: Rogelio Casado, 1998.
Embora tenhamos mencionado significativas alterações dentro deste estabelecimento, neste mesmo período é publicado no Diário Oficial da União um levantamento, relatado pela própria gestão, que denunciava a inadequação do espaço físico em relação ao desenvolvimento das atividades executadas, precariedade no corpo técnico e profissional, assim como a falta de treinamento e capacitação deste corpo, bem como a carência de medicamento e equipamentos para efetivo tratamento dos internos (BRASIL, 1998).
Não obstante, o interesse em trabalhar na perspectiva da humanização e democratização mostrava-se como uma proposta inovadora dentro daquele espaço. Faltavam apenas alguns anos para que a lei de reforma psiquiátrica fosse sancionada e víamos, mesmo que com obstáculos, tendências promissoras sendo instituídas no hospital de custódia. No início do ano 2000 já com nova gestão dava-se ainda continuidade aos exercícios de cidadania e inclusão desenvolvidas no final da década de 1990.
No ano 2000, entretanto, segundo o relatório da I Caravana Nacional de Direitos Humanos, a equipe de inspeção apontava um retrocesso ao denunciar a inexistência de qualquer tipo de tratamento aos internos. Na visita da caravana foi contabilizado o total de vinte e quatro pacientes sob regime de internação. As descrições completavam-se apontando o hospital como um pequeno pavilhão situado dentro da área onde está localizada a Cadeia Pública de Manaus, contendo cinco ‘celas’, sendo três absolutamente inabitáveis. Eram diversas as denúncias apresentadas neste documento, mas, em contraposição, a instituição afirmava a existência de ações terapêuticas desenvolvidas junto aos internos.
O flagrante mais grave deste retrocesso aconteceu no início de 2002 quando ocorreu dentro da instituição um incêndio que provocou a morte por asfixia de quatro detentos (O ESTADÃO DE S. PAULO, 2002). A imprensa lançava rumores de que o ocorrido teve início quando um grupo de detentos ateou fogo em colchões para chamar a atenção dos diretores. A suposição levantada pela mídia foi contestada pela direção do hospital, que por sua vez alegou que o incêndio havia acontecido de modo acidental, descartando até a possibilidade de uma rebelião.
Nessa mesma época, foi instaurada no Ministério Público uma ação civil contra o Estado do Amazonas que exigia a averiguação da existência de política pública na área de saúde mental (MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO AMAZONAS, 2004). Como resposta ao processo realizou-se uma audiência no ano de 2004. Na ocasião, representantes ligados aos órgãos e associações em saúde mental do Estado, expuseram dados preocupantes em relação aos dois únicos serviços de assistência psiquiátrica vigente em Manaus – o centro psiquiátrico e o hospital de custódia.
Necessariamente sobre este último, relatou-se que havia pacientes internados na instituição a pedido da família; falta de atuação de uma equipe multidisciplinar, dando ênfase à falta de assistência odontológica aos custodiados; falta de recursos oriundos do Estado e do Município para a realização de perícias psiquiátricas solicitadas por determinação judicial e a impossibilidade de tratamento aos ‘detentos’. Ao certo, a referida audiência obteve como resultado mais satisfatório, a realização de uma visita técnica no centro psiquiátrico. Quanto ao hospital de custódia, orientou-se aos expositores para que comunicassem os fatos à Comissão Estadual de Direitos Humanos.
Ainda assim, localizamos um dado pertinente em relação a este período, que é o caso de um ex-interno, Juarez da Conceição Gomes, que obteve destaque com suas exposições artísticas no período de 09 de novembro a 31 de novembro de 2012, na Casa das Artes, localizada no Largo São Sebastião, Centro. O ex-interno deu entrada no Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico no ano de 2004 e durante sua permanência, sob custódia, participava diariamente das atividades de arte terapia, realizando na maior parte do tempo desenhos e pinturas (SEJUS, 2012). O exemplo ilustrado no sitio oficial da Secretaria de Justiça nos permite ratificar a existência de algumas das atividades que se desenvolviam junto aos internos. Diante da precariedade vivenciada por estes é salutar considerarmos a sobrevida de algumas atividades destinadas a esta população.
Alguns anos mais tarde, tendo o hospital já outra gestão, foram enviadas denúncias ao Ministério da Justiça com o intuito de exigir do órgão a averiguação acerca da situação dos internos na referida instituição (BRASIL, 2007). A autora do documento, deputada do PC do B/AM Vanessa Grazziotin, deu entrada no requerimento no ano de 2007. Neste, além da exposição da precariedade vivenciada pelos custodiados, mencionava-se também a morte de um interno que ocorrera justamente pela falta de assistência, dado que foi mencionado com base em informação veiculada pela imprensa local na época. Conforme verificamos no sitio do Ministério da Justiça, tal esforço não obteve resultados, visto que até então o pedido permanece arquivado.
No ano seguinte, ocorreu a visita da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), que constatou o funcionamento do hospital com diversas irregularidades. Na visita, verificou-se que havia superlotação de internos nas ‘celas’, bem como, a convivência de presos comuns juntamente com os internos que estavam sob medida de segurança. Ademais, averiguou-se que o tratamento ocorria de forma inadequada, sendo que o fato mais grave era a inexistência de uma ala feminina, o que implica na realização do tratamento às internas resumindo-se à ação medicamentosa. Conforme ressalta a Associação Brasileira de Psiquiatria (2008, p. 5),
Dentre as questões acima mencionadas, Ferreira e Valois (2009) também nos chamam a atenção para a própria finalidade do hospital de custódia que vem ao longo do tempo sendo desvirtuada. De acordo com estes autores, embora seu objetivo venha expresso na própria lei que o define, na falta de aparelhamento para prover a assistência médica nos demais estabelecimentos penais, o hospital de custódia acabou sendo usado para recepcionar a comunidade carcerária doente, como um hospital qualquer. Somente ao final dos anos noventa é que a Penitenciária Desembargador Vidal Pessoa iria dispor de uma enfermaria, ainda que precariamente.[...] as pacientes que estão em medida de segurança ficam no presídio (localizado ao lado do hospital) e dividem celas com as detentas que não possuem transtorno mental [...] são levadas ao consultório da única psiquiatra do HCTP e lá são medicadas, retornando à penitenciária feminina, onde tomam os remédios que lhe são dados [...].
O Estatuto Penitenciário do Estado do Amazonas, Lei 2.711, de 28 de dezembro de 2001, também é claro ao estabelecer em seu regulamento que o hospital de custódia destina-se fundamentalmente ao cumprimento das medidas de segurança e ao tratamento psiquiátrico, separadamente (BRASIL, 2001). Em contrapartida, o próprio material disponibilizado pela SEJUS (s/d) refere-se ao local como um estabelecimento que presta assistência a saúde no Sistema Penitenciário. Tais contradições podem ser melhores evidenciadas a partir de matéria no ano de 2008, veiculada pela mídia local.
A reportagem trazia à tona a ocorrência da fuga de um detento do hospital de custódia (PORTAL AMAZÔNIA, 2008). Na mesma, questionava-se o fato de que o detento não estava diagnosticado com nenhum tipo de transtorno mental e que o mesmo havia sido encaminhado pela justiça à instituição, somente pelo seu grau de periculosidade. Levantava-se então a questão quanto à finalidade do hospital de custódia e seu real comprometimento, afirmando-se, portanto, o desvio de sua função, já que também estava sendo forçado a abrigar internos fora do seu público alvo.
Alguns anos depois, por determinação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) realizou-se uma inspeção dentro do hospital a fim de monitorar o tratamento destinado aos custodiados. A inspeção concluiu que o hospital havia cumprido seus objetivos de monitorar o tratamento dos 38 detentos com problemas psiquiátricos (TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO AMAZONAS, 2010). É conveniente sinalizarmos que a instituição tem a capacidade de abrigar apenas 20 internos (SEJUS, s/d). O próprio número exposto pelo conselho já colocava em contradição o parecer emitido pela equipe de inspeção. Tendo em vista que a instituição oferece tratamento precário aos que estão dentro da capacidade suportada, somos levados a concluir que o tratamento ali instituído continuava sendo realizado sob o signo da precariedade. Nessa mesma época, o Ministério Público lançava recomendações para a realização de tratamento em saúde mental no Amazonas (MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL, 2010). Estas surgiam com base no inquérito civil público iniciado em 2009 e concluído em 2010, no qual uma das principais constatações estava relacionada à falta de documentação de parte dos institucionalizados do centro psiquiátrico e do hospital de custódia. De acordo com o Ministério Público, recomendava-se com urgência que fosse providenciada a documentação destes internados. A perspectiva principal era garantir a aquisição de benefícios previdenciários e assistenciais aos internos. Dentro desse contexto, somos levados a supor que este inquérito civil desencadeado em 2009 tem possíveis ligações com as denúncias que foram expostas na audiência pública realizada em 2004 pelo Ministério Público Federal do Amazonas, conforme acima citado.
Em um momento posterior a este, a inspeção realizada pelo promotor de Justiça Carlos Fábio Monteiro e pelo juiz da Vara de Execução Penal (VEP), Antônio Carlos Marinho no ano de 2011, reconfirma a carência dos serviços oferecidos aos internos sob medida de segurança. Após a inspeção, a conclusão apresentada pelo promotor define o hospital de custódia como “um presídio onde doentes mentais são segregados” (QUEIROZ, 2011). Segundo o promotor, a situação ali presenciada representava uma afronta à Lei de Execução Penal (LEP) e ao Código Penal Brasileiro (CPB), visto a deficiência no quadro de profissionais da instituição e no seu espaço físico. Não é à toa que, no momento da inspeção, foram visualizados internos dormindo no corredor, justamente pela falta de leito em virtude da superlotação no local, que, na ocasião, abrigava o total de 33 internos.
A inspeção rendeu propostas para médio e curto prazo. Deste modo, primeiramente colocava-se em pauta a ideia da construção de um hospital de custódia que fosse capaz de receber todos os detentos que tivessem problemas mentais. Mas, de forma emergencial, ficava sinalizada a proposta de mais equipamentos e profissionais da saúde, assim como a expansão do ambulatório existente na instituição, a fim de que com essas mudanças, pudessem ser amenizadas algumas das carências enfrentadas pelos internos (A CRÍTICA, 2011).
Voltando nossa atenção para as características atuais do HCTP de Manaus é conveniente frisarmos que sua construção não foi projetada para ser um hospital (FERREIRA; VALOIS, 2009). Assim sendo, o pavilhão outrora escolhido para seu funcionamento, preserva suas características físicas. O espaço é fundamentalmente prisional: muros altos cercado com arames, portões de ferro, grades nas janelas e portas com cadeados, câmeras de segurança, guaritas na parte alta dos muros que são reservadas aos guardas da Polícia Militar para fiscalizarem tanto os internos do hospital de custódia quanto aos da Cadeia Pública Raimundo Vidal Pessoa. Podemos notar ainda, que foi adicionado um portão de alumínio juntamente ao portão que antes era apenas engradado.A fotografia acima retirada recentemente ilustra aspectos da estrutura atual do hospital de custódia. No que diz respeito a este pavilhão, o mesmo se divide entre área de serviços gerais e os setores de administração e saúde, sendo que à sua frente está localizada uma área reservada ao banho de sol dos internos, atividades físicas, eventos sociais, ações sociais, celebrações religiosas e festivas. Neste espaço ainda permanece a mesa com estrutura de madeira e o telhado de barro, no qual são feitas as refeições dos internos e também a dos funcionários.Fotografia 03: Aspecto atual do Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico
Fonte: Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico, 2013.
Especificamente, o pavilhão divide-se em uma pequena área de serviço, na qual se localiza a lavanderia e o depósito destinado aos materiais de limpeza e ao arquivo morto. Próximo a esta área está localizada a farmácia, a cozinha, a dispensa e a sala de expediente. Ao lado destes encontra-se o setor administrativo que se divide por seções, sendo que cada uma corresponde necessariamente à seção de pessoal, seção de material e patrimônio, seção de orçamento e finanças e seção de zeladoria e transportes. Neste setor, situa-se também um pequeno quarto que contém um beliche e um banheiro e é destinado ao acolhimento dos agentes penitenciários. Ao lado do setor administrativo localiza-se o ambulatório que está dividido em duas seções, na qual uma destina-se aos atendimentos médico clínico e psiquiátrico e a outra aos atendimentos de enfermagem. Não raro, ambas as seções são utilizadas para atendimento de enfermagem, uma vez que o atendimento médico ocorre exclusivamente pela parte da manhã. O setor tem presente uma equipe formada por profissionais, auxiliares e estagiários de enfermagem. Quanto aos equipamentos utilizados por estes, ainda que deficiente, o hospital oferece o mínimo para as intercorrências da clínica médica e da clínica psiquiátrica, bem como pequenos socorros.
Nas proximidades do setor de enfermagem fica a porta de acesso ao corredor que leva às enfermarias. Estas últimas, que ficam precisamente na parte de trás do setor de enfermagem, são oficialmente denominadas de ‘celas’. São contabilizadas cinco enfermarias que se caracterizam com baixa iluminação e de um modo geral consistem em portas gradeadas e com cadeado, passagem para circulação de ar, também devidamente engradado, ventilação no teto e banheiro. A primeira enfermaria oferece dois leitos, caracterizando-se ambos por estruturas de concreto armado, um localizado em cima e outro embaixo que funcionam como suporte para os colchonetes. Dando sequência, a segunda enfermaria oferece um leito que corresponde a uma estrutura de concreto armado, apenas. Na terceira enfermaria são disponibilizados sete leitos, sendo todos em estrutura de madeira e ferro, consistindo especificamente em três beliches e uma armação separada. A quarta enfermaria caracteriza-se um pouco maior, pois são disponibilizados oito leitos e sua característica corresponde à mesma da descrita anteriormente. A quinta enfermaria consiste em três leitos, sendo dois com estrutura de ferro e madeira e um de concreto armado. Importante ainda citarmos que no corredor de acesso às enfermarias há uma maca, que a instituição também a utiliza na função de leito.
Na passagem do corredor para as enfermarias está localizada a sala para esterilização dos instrumentos de saúde, o gabinete odontológico, a sala de gerência de segurança, o gabinete do diretor e a sala para atendimento psicológico. Na frente desta última encontra-se instalado o detector de metais, pois este é o trajeto principal dos internos, uma vez que somente por ele é possível que ocorra o acesso às enfermarias, e, portanto, aos seus respectivos leitos. Ao lado da sala de psicologia situa-se uma pequena área na qual encontramos uma estante, onde são disponibilizados livros variados, cadeiras e lousas e está reservada especialmente para aulas de educação básica, que são oferecidas pela parte da manhã. Vale ressaltar que em outros momentos este mesmo espaço é liberado para a realização de atividades socioeducativas e culturais. Ao fundo desta área localiza-se o setor de serviço social.
Ao que concerne sua estrutura organizacional, a instituição dispõe em seu quadro de pessoal aproximadamente sessenta funcionários, que se distribuem entre os cargos efetivos e comissionados e os estagiários (SEJUS, s/d). Dentro deste total, cerca de aproximadamente quinze funcionários são os que fazem parte da equipe de segurança. Os demais estão divididos entre os serviços de limpeza e alimentação, serviços administrativos e a equipe de saúde que presta assistência médica, social e educacional. Quanto ao número de internações, na ocasião da pesquisa contabilizavam-se um total de vinte e três internos, dado este que pudemos verificar a partir da lista de registro e controle de internos, que é elaborada pela instituição. Com base nesta lista verificamos também que parcela deste grupo foi encaminhada ao HCTP para cumprir medida de segurança e outra parcela para cumprir ordem judicial. Em relação ao delito, o maior número de internações está relacionado ao art. 121 do CPB, que trata do crime de homicídio.
Com os internos são desenvolvidas algumas atividades ocupacionais e terapêuticas que consistem em oficinas de arte-terapia, palestras educativas, atividades físicas e educativas, atividades culturais, atividades de ressocialização e celebrações festivas . Algumas destas atividades oferecidas são resultados de parcerias. Destas, uma delas ainda em vigência corresponde à parceria firmada entre o hospital de custódia e a Secretaria Municipal de Meio Ambiente e Sustentabilidade (SEMMAS), que desde o ano de 2010 disponibiliza instrutores para desenvolverem oficinas sobre educação ambiental dentro da instituição, a fim de despertar o interesse da unidade às boas práticas ambientais (PREFEITURA DE MANAUS, 2010). Neste contexto, não deixaremos de citar que também consta como parte integrante do hospital um espaço destinado ao cultivo de hortas, porém o mesmo encontra-se sem ações desenvolvidas. Logo, este dado se torna pertinente quando associado à importância do desenvolvimento destas parcerias dentro da instituição, o que se constitui uma flagrante contradição.
A rotina da instituição obedece ao regime disciplinar carcerário. Assim sendo, segue-se um quadro de horários pré-estabelecidos para acordar, dormir, fazer refeições, tomar banho de sol, para utilização dos medicamentos controlados e para as atividades desenvolvidas pela equipe profissional. Cabe sinalizar que o horário matutino é o mais utilizado tanto para a execução das atividades terapêuticas quanto ocupacionais. Deste modo, o horário da tarde geralmente é o mais ocioso, momento que é suprido, às vezes, pelas celebrações religiosas.
Ainda que nos seja possível notar a presença de ações voltadas aos internos e que estas não deixam de refletir o esforço por parte do seu corpo profissional, as deficiências vivenciadas pela instituição podem ser claramente visualizadas quando consideramos, por exemplo, o caso de um dos internos que foi encontrado enforcado dentro de uma das ‘celas’ do hospital de custódia e cujas informações repassadas pela imprensa, não descartavam a possibilidade de que o mesmo tivesse sido assassinado (D24AM, 2012). O caso nos permite refletir a carência sofrida no interior do hospital, seja de um corpo profissional que atenda em todos os turnos, seja de um corpo técnico de segurança especializada disponibilizado pela SEJUS ou até mesmo de ações preventivas que possam combater tais eventualidades.
Neste contexto, apesar do hospital de custódia existir há vinte e quatro anos e ser uma alternativa para pessoas com transtornos mentais que cometeram delitos, nos é perceptível que este estabelecimento ainda enfrenta muitas dificuldades estruturais, humanas, de recursos materiais, que impossibilitam e dificultam o cumprimento de sua missão, que é reintegrar, ressocializar. Associado a esta questão está o grande dilema de o mesmo concentrar em si o papel de ser ao mesmo instante, uma instância da justiça e uma unidade de saúde.
Hospitais de custódia: a dualidade da atuação
A dificuldade para estabelecermos uma definição precisa acerca dos hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico reside no caráter ambíguo destas instituições. Em relação ao seu surgimento, os dados apontam que o primeiro asilo para criminosos deu-se na Inglaterra por volta de meados do século XVIII.
Consta que suas origens estão ligadas a alguns episódios que envolviam tentativas de assassinato e agressões ao rei da Inglaterra, possivelmente, por volta da metade do século XVII. De acordo com Simonetti (2006), em virtude dos acusados serem considerados insanos, estes, são absolvidos por irresponsabilidade do ato e, como não poderiam ficar nas prisões, deveriam ser enviados para o isolamento em seções ‘especiais’ reservadas dentro de hospitais psiquiátricos. Ao serem hospitalizados, era possível constituir um cerco de proteção em relação à segurança da soberania e da própria sociedade.
Conforme ainda esta autora, enquanto não existiam estabelecimentos próprios para tratamento dos lunáticos criminosos, os mesmos eram admitidos em hospitais psiquiátricos sem que houvesse algum tipo de legislação vigente. Países como França e Alemanha, ao final do século XVIII, também já disponibilizavam secções reservadas ao isolamento destes sujeitos. Ao final deste mesmo período, após anos de prática administrativa não regulamentada, por força de uma decisão judicial foi promulgada a lei Insane Offender's Bill, a qual decretava que aqueles que tinham cometido algum crime em estado de insanidade deveriam ser absolvidos, para que fossem hospitalizados sob custódia em um hospital psiquiátrico e permanecessem lá conforme o tempo estipulado pelo rei.
Equivale lembrar que o próprio Código Penal Francês de 1810 já parecia delimitar de maneira clara as competências entre a medicina e a justiça, ao normatizar que não existia crime nem delito quando o acusado se encontrasse em estado de demência ou quando no momento da ação fosse coagido pela alienação mental (FOUCAULT, 1987). Para a justiça , o ato criminoso supunha uma racionalidade calculadora em sua origem (CASTEL, 1978). Nos casos em que o acusado tinha o delírio diagnosticado pelo alienista, aplicava-se diretamente o artigo 64, considerando ser de competência médica a correção do desequilíbrio daquele indivíduo.
Logo, somos levados a entender que não havia a necessidade de uma instituição própria para o abrigo do louco-criminoso, pois dentro desta concepção em que o crime ou o delito estava anulado, restava apenas o tratamento do delírio mental. É esta concepção de irresponsabilidade que se desenvolve nesta perspectiva quem provocava uma maior problemática dentro do aparelho judiciário, pois a própria ciência médica mostrava impossibilidade em definir algumas categorias classificatórias de insanidade ou perturbação mental quando nos casos de atos involuntários, o que implicava na dificuldade em distinguir casos de irresponsabilidade-irracionalidade.
Castel (1978) salienta que essa inquietação chega à psiquiatria de fora, ou seja, parte do lado da justiça. Carrara (1998, p. 70), em suas análises sobre este dado, confirma esta característica ao apontar que toda a discussão que envolvia a irresponsabilidade do ato criminoso, era “encaminhada inicialmente pelos próprios juízes, e preparada no seio mesmo do sistema judiciário como resposta às suas necessidades”. Completa, ainda, que este fato ocorria, justamente, nos casos em que o sistema ficava comprometido quando se ocupava de ações criminosas que não podiam ser facilmente codificadas. Isto é, ações criminosas que não estavam inseridas nos quadros clássicos da loucura, pelo fato dos acusados não demonstrarem algum delírio aparente.
A incoerência na qual eram concluídos os processos penais revelava, de certo modo, a falta de uma formulação teórica devidamente consistente a respeito do novo objeto institucional que se apresentava à justiça. Porém, conforme afirma Castel (1978), a preocupação principal dos magistrados não era oferecer uma definição objetiva deste novo objeto, mas sim o intuito era através dessa definição formulada teoricamente, poder delimitar um espaço específico para sua intervenção prática. Deste modo, a urgência objetivava não apenas sair do plano das presunções e possibilidades no qual findavam os processos penais que envolviam os casos de responsabilidade penal, mas, sobretudo, apresentar uma estratégia sobre um saber aproximado, a fim de conquistar uma área de intervenção às margens do aparelho judiciário.
Neste contexto, Carrara (1998) aponta que no final do século XIX, forjaram-se relações significativas em torno do crime e da loucura. A discussão envolvia, por um lado, antropólogos criminais e juristas debatendo acerca da criminalidade e, por outro, os médicos psiquiatras tratando acerca da loucura como doença. A formulação apresentada por essas duas concepções equacionavam o crime à patologia. Ao relativizar essas categorias cruzava-se sobre um mesmo espaço medicina e justiça. Essa definição deu fundamento à instituição dos manicômios criminais, e representava também uma vitória da Escola Positiva de Direito Penal, que estabelecia o conceito de delinquência como doença e da pena como cura. Deste modo, não se descartava o sentido de que o criminoso era quase sempre um doente e por isso era considerado objeto de custódia e cura, e não de simples repressão (CORREIA, 2007).
Neste contexto, projetou-se o primeiro asilo criminal que foi fundado oficialmente no ano de 1860 sob o título de Criminal Lunatic Asylum e consistia em uma prisão especial localizada em Broadmoor, Inglaterra (COHEN; SEGRE; FERRAZ, 2009). A referida lei logo provou ser ineficaz, pois revelava uma estrutura insuficiente diante da necessidade dos institucionalizados. O próprio manicômio criminal não tinha condições de funcionamento e distanciava-se do seu sentido médico ou terapêutico, tanto no seu discurso quanto na sua prática. Relatava-se a incapacidade de gestão daquele espaço, bem como a condição desumana em que se encontravam os institucionalizados.
Posteriormente são lançados ainda dois regulamentos – The Criminal Lunatic Act (1884) e The Trial of Lunatic Act (1885) – que determinavam que no manicômio criminal de Broadmoor fossem admitidos não só aqueles que tinham cometido um crime em estado de loucura, mas também aqueles que ficavam loucos durante o processo de cárcere e os incapazes de adequar-se às disciplinas das prisões comuns. Respectivamente ao longo do século XIX, outros países passam a construir estabelecimentos com estas funções (SIMONETTI, 2006).
Para tanto, temos em vista uma instituição que nasce pela fusão de outras duas instituições, que são o manicômio e a prisão (CORREIA, 2007). O manicômio, espaço asilar que cumpre a função de acolher o ‘doente’ mental e dar-lhe tratamento médico e hospitalar (PESSOTI, 2001) e a prisão que se destaca como peça essencial no conjunto das punições, sendo designada na aplicação da tecnologia corretiva e disciplinarização dos sujeitos (FOUCAULT, 2004, 1987), concluíam um novo espaço de intervenção social caracterizado “fundamentalmente por ser ao mesmo tempo prisional e asilar, penitenciário e hospitalar” (CARRARA, 1998, p. 27). Este último autor nos alerta para o fato de que mesmo que estejamos falando de duas “espécies” de um mesmo gênero, estas, entretanto distinguem-se quando percebidas dentro do manicômio criminal, pois tais instituições revelam a capacidade de sobrepor essas duas funções. Ou seja, a duplicidade é um aspecto inerente àquele espaço.
No Brasil, o primeiro hospício nacional foi inaugurado no final do século XIX no Rio de Janeiro, sob o título de Hospício D. Pedro II, ainda no final deste mesmo século, sua denominação é alterada passando a se chamar Hospital Nacional dos Alienados. Antes de sua existência, a política para higienização do espaço urbano determinava que o destino dos alienados ficasse a cargo das Santas Casas de Misericórdia, onde permaneciam em celas insalubres e o tratamento aplicado era o castigo corporal (COSTA, 1980). Com a criação de um espaço próprio para o tratamento dos alienados insere-se no país o processo de medicalização da loucura, momento em que os loucos são qualificados como ‘doentes’ mentais e o tratamento a eles aplicado, baseava-se no tratamento moral.
No início do século XX foi promulgada a primeira Lei Federal de Assistência aos Alienados no ano de 1903, cujo aparecimento foi responsável por um crescimento significativo do número de estabelecimentos destinados aos ‘doentes’ mentais. No que toca ao âmbito da justiça, Silva (1997) destaca que na medida em que os loucos começavam a ser apropriados pelo saber médico, este mesmo saber teve que disputar o seu objeto com o aparelho judiciário, pois os loucos até então eram submetidos a sentenças criminais.
De fato, a referida lei trazia uma nova perspectiva em relação aos deliquentes criminais, visto que nela ficava expressa a proibição da manutenção de alienados em cadeias públicas ou criminosos. Em contrapartida, a mesma ressaltava que enquanto os Estados não possuíssem manicômios criminais, os alienados deliquentes e os condenados alienados somente poderiam permanecer em asilos públicos, nos pavilhões que especialmente lhes fossem reservados (BRASIL, 1903). A necessidade destes estabelecimentos representava a posição consensual entre médicos, advogados, magistrados sob a alegação da urgente e necessária concepção de um espaço com características de asilo-prisão, propriamente reservado ao louco-criminoso.
Para Delgado (1992), na medida em que a referida legislação instituía formalmente a figura do ‘doente’ mental e, ao mesmo tempo, estabelecia um divisor entre alienados comuns e criminosos, decretando a internação como recurso principal para a cura de suas moléstias, a mesma não deixava de representar uma estratégia legal para higienização do meio urbano, uma vez que nela a internação ocorria muito mais por uma questão de segurança pública do que, propriamente, a providência de cuidados ou o bem estar dos alienados. Até o recurso extra-asilar que a lei propunha, que era o tratamento do enfermo mental em domicílio, demonstrava a estratégia de controle sanitário e policial, pois não sendo curada a moléstia mental do enfermo no prazo de dois meses, era recomendado que a família avisasse às autoridades para que fosse realizada a internação do doente, como frisa o autor.
Aqueles que fossem enviados pela justiça para o tratamento nas seções especiais dos asilos psiquiátricos permaneceriam na instituição até que fossem curados ou, na impossibilidade da cura, permaneceriam na instituição para que fosse verificado seu nível de periculosidade e, caso fosse comprovado que o internado não representava mais perigo social, o mesmo retornaria para família. Com tal legislação, ficava declarada oficialmente a criação de manicômios criminais na perspectiva de garantir que não houvesse aproximação entre ‘doentes’ mentais criminosos e comuns.
Diante do que preconizava a lei, foi instalada uma enfermaria dentro do Hospício Nacional denominada Seção Lombroso, e surgia como um recurso emergencial pela falta de pavilhões próprios para asilos criminais. O número crescente de casos que eram enviados pelas autoridades aos hospícios, preocupava a direção dos asilos. Tanto que, por exemplo, na Seção Lombroso, a direção do hospital defendia em sua política institucional, que não deveriam mais aceitar a guarda de alienados deliquentes. Frente a isso, sempre que possível, a instituição fazia a transferência de alguns criminosos para as prisões ou até mesmo, colocava-os em liberdade (CARRARA, 1998).
O relacionamento entre o saber jurídico e médico tornava-se cada vez mais profundo e reafirmava a importância social dos manicômios criminais. Segundo Antunes (1999) e Carrara (1998), a necessidade de construção deste estabelecimento fica melhor ilustrada ao se levar em conta a rebelião ocorrida em 1920, na Seção Lombroso, isto porque depois do episódio, não tardou para que fossem tomadas providências à instalação da nova instituição. Aliás, completa o segundo autor, é possível que tal iniciativa tenha vindo como resposta à preocupação da sociedade em relação à insegurança causada após o acontecimento, assim como esteja expressa na preocupação manifestada no seio do próprio corpo médico, que declarava não poder lidar diretamente com este grupo de institucionalizados em virtude do comprometimento que representavam à instituição. Ao mesmo momento, recomendavam à justiça para que fossem construídas prisões de caráter especial, prisão e manicômio ao mesmo tempo.
Após o ocorrido, não tardou para que fosse erguido o primeiro manicômio criminal brasileiro. Especificamente três meses depois do acontecimento acima citado, foi construído aos fundos da Casa de Correção no Estado do Rio de Janeiro no ano de 1920, vindo a iniciar suas atividades somente em 1921 (ANTUNES, 1999). Todavia, as análises de Carrara (1998) enfatizam que o aparecimento do manicômio judiciário condiz muito com a necessidade de construção de um lugar de repressão mais eficaz aos deliquentes do que um estabelecimento, especificamente, com finalidade terapêutica. Isso, porque a mídia da época enfocava que o funcionamento daquele local vinha para garantir a segurança da sociedade às ‘espécies’ de criminosos mais perigosos.
O novo espaço, apesar de vir como resposta às necessidades outrora manifestadas pelos médicos higienistas e pelo aparelho jurídico, não foi capaz de suprir as necessidades que foram evidenciadas em um momento anterior ao seu aparecimento. As dificuldades administrativas logo revelavam uma capacidade de interlocução entre saúde e justiça (SILVA, 1997). Diante deste cenário, no ano de 1927 entrava em vigor o decreto legislativo complementar nº 5148-A, que dispunha sobre a reorganização da assistência aos psicopatas no distrito federal e alteravam alguns pontos tocados na lei de 1903. Contudo, em 1934, o decreto nº 1.132 de 1903 foi vetado, passando então a vigorar o decreto 24.559 de 03 de julho de 1934.
A nova legislação que dispunha sobre a profilaxia mental, a assistência e proteção à pessoa e aos bens dos psicopatas, a fiscalização dos serviços psiquiátricos, e outras providências, se destacavam de maneira a proporcionar amparo médico e legal tanto àqueles institucionalizados em hospitais psiquiátricos e casas de custódia quanto aos egressos destes estabelecimentos. A referida lei apresentava-se como uma estratégia de prevenção adotada pelo Estado, a fim de estabelecer medidas protetoras e, ao mesmo tempo, coercitivas sobre o sujeito psicopata (BRITTO, 1916-1917). Para Delgado (1992), essa característica de vigilância direta não deixava de expressar uma atuação técnica que operava na retirada da liberdade e da igualdade do cidadão, promovendo a justificativa e a sanção de uma política de controle social. Cabe mencionar ainda que o termo psicopata, que estava expresso na lei, associava-se ao portador de psicopatologia.
Na legislação penal de 1890 ficava assegurado o recolhimento dos deliquentes criminais em hospitais de alienados. Neste contexto, antes que o primeiro manicômio criminal fosse inaugurado, podemos perceber que o tratamento destinado aos deliquentes criminosos resumia-se fundamentalmente no tratamento hospitalar, predominante na estrutura manicomial, asilar. Assim, quando instituído o primeiro manicômio criminal em 1920, mesmo que suas atribuições estivessem mais próximas da legislação de saúde, ocorre certa reconfiguração nas estruturas do espaço destinado ao delinquente criminal. Isso, porque na estrutura manicomial passava a ser adicionado o reforço prisional, e nisto, os recursos iam além daqueles utilizados apenas no asilo. O médico psiquiatra Heitor Carrilho, um dos defensores da construção do manicômio criminal, já afirmava que era inadequado destinar um abrigo de “cunho mais hospitalar” às personalidades-psicopáticas (CARRILHO, 1951 apud CARRARA, 1998, p. 197). Essa colocação nos leva a entender que somente a estrutura manicomial não conseguiria atuar com a figura do louco criminoso, sendo, portanto, necessário que nesta relação estivesse presente também a estrutura prisional.
Para tanto, Antunes (1999) destaca que o surgimento do manicômio criminal veio a representar não somente uma instância para os embates sociais entre as diferentes correntes do pensamento psiquiátrico, mas também um espaço para a projeção da atividade médica. Nesta perspectiva, tal espaço pode ser interpretado como o desdobramento da configuração institucional asilar psiquiátrica. A higienização do espaço urbano, adotada como símbolo da modernidade, colocava esta instituição como um promissor recurso no tratamento e cura dos loucos-criminosos e, ao mesmo tempo, garantia segurança à sociedade quanto ao isolamento destes sujeitos.
Conforme o autor acima mencionado, o principal fundamento médico e jurídico desta nova instituição apoiava-se sob o critério da “temibilidade” do agente, no qual competia ao médico analisar a capacidade do indivíduo de responder penalmente. Ao juiz, cabia garantir a reclusão do sujeito por tanto tempo quanto ele representasse perigo à coletividade. A instituição configurava-se num espaço que cruzava duas formas de saber que, por sua vez, verificariam e calculariam o perigo que o indivíduo representava à coletividade.
Sobretudo, Antunes (1999) completa, que sua tendência correspondia a uma tentativa de estender o controle médico sobre as instituições penais, pois o saber médico valia-se naquele campo de várias ‘espécies’. Nesta posição, lhe era permitido investigar com observações minuciosas os culpados, traçando uma tabela característica dos deliquentes, sendo possível ir além das diferentes taras ou desvios de normalidade, mas também classificar os males físicos capazes de valer fatores desencadeantes dos delitos. Assim, o psiquiatra representavaA partir do significado social que representava esta instituição, não demorou mais de quatro anos para que aparecesse um segundo asilo criminal. Sua repercussão não deixava de significar uma medida legítima em defesa da sociedade. Posteriormente, com a adoção de um novo código penal brasileiro no ano de 1940, ficava assim assegurada a custódia do sentenciado em manicômio judiciário ou em centros de custódia e tratamento. A partir dele, enfatiza Carrilho (1951), citado por Carrara (1998), erguia-se uma instituição em clima de terapia, educação moral e repressão, espaço em que os ‘anômalos’ morais poderiam cumprir sua medida de segurança.o maior auxiliar do magistrado, fazendo a caracterologia dos delinquentes, orientando a Justiça sobre o conhecimento da sua personalidade predisposta e indicando cientificamente os íntimos aspectos individuais e patológicos da determinação dos crimes (CARRILHO apud ANTUNES, 1999, p. 117).
Em todo caso, o referido código trazia uma nova modalidade de ação penal, que era a chamada medida de segurança. A nova modalidade não deixava de gerar críticas formuladas dentro mesmo do aparelho judiciário, pois a dita medida de segurança estava relacionada ao sistema duplo binário que o fundamentava. Isto, porque com base nesse sistema o condenado além de cumprir a sanção corporal cumpria também a medida de segurança sob forma detentiva (MOSSIN, 2005). Essa definição qualificava a medida de segurança como um complemento da pena, sendo seu efeito condenatório, diante da periculosidade do apenado.
A instituição da medida de segurança já aparecia nos códigos penais suíços, português e italiano no início do século XX. No que diz respeito ao código penal no Brasil, somente no ano de 1984, com a revisão deste, é que foi inserida uma nova concepção quanto às medidas de segurança. Correia (2007, p. 56) ressalta que essa nova concepção estava embasada “na escola unitária que defendia a unificação da medida de segurança e da pena reduzindo-as a um único meio”. A união entre ambas produzia tanto uma prevenção geral quanto especial. Anulava-se, desta maneira, a medida de segurança detentiva (MOSSIN, 2005).
As bases que sustentam conceitualmente tais medidas levavam em consideração a equivalência entre doença mental e periculosidade. No que concerne ao nosso código penal de 1986, que ainda se encontra vigente, o mesmo reserva o conceito de periculosidade apenas aos que infringem a lei e são considerados doentes mentais, já que estes não são considerados como responsáveis pelos seus atos, e sendo, portanto, inimputáveis, são considerados socialmente perigosos.
A medida de segurança vai surgir como providência preventiva, como maneira de impedir um novo perigo social. Seu posicionamento, portanto, é após o crime e não em razão dele, visando desta forma não culpabilizar o ‘doente’ mental infrator da lei (COHEN; SEGRE; FERRAZ, 2009). Porém, Marchewka (2003) nos propõe uma reflexão sobre esta modalidade, pois tal prática não deixa de impor a privação ou restrição dos direitos o que, por sua vez, tensiona para que continue prevalecendo a noção de pena, já que a mesma é aplicada após a prática do crime.
Ainda assim, a reforma no código penal de 1940 já deixava alterada a própria noção de punição, uma vez que com a aplicação destas medidas, desassociava-se a noção de culpa e seu caráter punitivo. Com a revisão do código em 1986, a medida de segurança, era concebida como uma medida de prevenção, de terapia e de assistência social, relativas ao estado perigoso daqueles que não são penalmente responsáveis. São medidas a serem realizadas em instituições diferenciadas, e que deveriam, sobretudo, ter caráter terapêutico (CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA-RJ, 2006).
O código penal adota também uma nova terminologia que procura não mais estabelecer uma relação de estigma para com os sujeitos ali institucionalizados: a adoção do termo hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico, terminologia que obedece as perspectivas lançadas pelos propósitos da reforma psiquiátrica. Neste código penal, também fica destacado que, na falta destes estabelecimentos, o tratamento deve ser realizado em outro estabelecimento adequado. Não se define claramente este ‘outro estabelecimento’, no entanto, no artigo 99 desta legislação, destaca-se ainda que o recolhimento dos internos sob medidas de segurança deve ser realizado em estabelecimentos dotados de características hospitalares (BRASIL, 1986).
Partindo desta perspectiva, somos levados a compreender que mesmo que os hospitais de custódia estejam dentro de instituições penais ou até mesmo ofereçam em sua estrutura aspectos relacionados ao sistema prisional, independente disto, quando tais estabelecimentos oferecem algum mínimo recurso hospitalar, podem por sua vez cumprir o posto de locais para tratamento e cuidados dos internos com transtornos mentais que cometeram ilícito penal. Entramos em um impasse quando nos deparamos com a legislação de saúde mental brasileira, que destaca que a reclusão de pessoas com transtornos mentais não pode ocorrer em instituições com características asilares, frisando que tais características englobam a falta de assistência integral em todas as suas modalidades e, o principal, tratamento em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos (BRASIL, 2001).
O Ministério Público Federal (2011) nos destaca que os hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico apesar de receberem a nomenclatura de ‘hospitais’, não se encontram inseridos no sistema de saúde, mas sim na estrutura do sistema prisional. Em contrapartida, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2005a) não deixa de considerar que os HCTP’s são unidades hospitalares de tratamento e não apenas unidades prisionais de custódia. Tal aspecto nos permite considerar que os hospitais de custódia revelam um cenário de discrepância que se afunila na medida em que seu objeto de intervenção sobrepõe o transtorno mental e o crime.
Certamente, a contradição é uma característica íntima destes estabelecimentos. Carrara (1998) nos chama a atenção para um aspecto dos manicômios judiciais que foi se alterando com o passar dos tempos. Salienta este autor que, se antes, nas origens do primeiro manicômio judiciário brasileiro,
Não obstante, notamos que a percepção sobre estes espaços, não somente varia quando falamos de sua estrutura, arquitetura, mas também do seu próprio objeto de intervenção. Por exemplo, ao visualizarmos a pouca literatura brasileira que trata do tema dos hospitais de custódia, percebemos que enquanto estes estabelecimentos não existiam, mesmo que houvesse a figura do louco criminoso, o que prevalecia era muito mais a figura do louco que a do que criminoso. Desta forma, mesmo estando diante também do crime, não deixávamos de ter um indivíduo internado em um hospital psiquiátrico. Ao mesmo tempo é como se o aspecto delituoso fosse encoberto apenas pela face da loucura.havia uma adequação formal entre a estrutura do manicômio judiciário e as figuras a que ele se propunha abrigar – um semi-hospício ou semi-prisão para semi-loucos ou semicriminosos, essa adequação formal foi, entretanto, desaparecendo ao longo do século XX e, hoje, nos encontramos frente a um semi-hospício ou semiprisão que recebe indivíduos considerados doentes mentais (CARRARA, 1998, p. 197).
Com a instituição do manicômio criminal, a loucura deixa de ocupar a categoria principal, passando, então a ser o crime a característica que também estará relacionada ao mesmo sujeito. Foucault (2000), ao nos enfatizar as características das punições modernas, nas quais os rituais de suplício são adotados por outras formas de condenação que além do corpo marcariam também a alma do delinquente, nos permite traçar uma leitura que dá significado ao poder dos hospitais de custódia, poder no sentido de condenar seus institucionalizados em um processo de dupla exclusão, visto que além de loucos, temos também o sujeito perigoso para a sociedade (CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA, 2006).
O relatório do Conselho Penitenciário do Estado de Sergipe (2005/2007), ao debruçar-se sobre o hospital de custódia do estado, indica que o mesmo acaba se configurando como uma prisão para loucos, quando na verdade deveria funcionar para tratar pessoas com transtornos mentais, que muito mais do que repressão e castigo, necessitam de tratamento psiquiátrico e psicológico.
Por um lado, no cotidiano de um hospital de custódia preservam-se os representantes da lei, que são os guardas e os agentes penitenciários e, por outro lado, os profissionais da saúde que disponibilizam aos internos o tratamento mental. Associado a isto, temos ainda a dinâmica prisional expressa na linguagem, nos códigos, no seu próprio modelo estrutural, e a dinâmica hospitalar que se desenrola, não diferente, entre os códigos, as linguagens, os serviços e as atividades que os profissionais da saúde desenvolvem na instituição. Ambas as características definem um só objetivo: a clausura.
Na perspectiva de alterar essas incoerências engendradas nos hospitais de custódia, o Conselho Nacional de Política Criminal e Penitenciária (CNPCP), em maio de 2004, aprovou a resolução nº 05 que tem como fundamental objetivo, adequar as medidas de segurança aos princípios do SUS e da lei 10.216 de 2001. Posteriormente, o CNPCP aprovou em julho de 2010 a resolução nº 4, cujas recomendações preconizam a adoção da política antimanicomial na execução das medidas de segurança, com vista a reforçar o que estabelece a lei da reforma psiquiátrica.
Embora ambas as resoluções acima mencionadas representem um avanço na reorientação do tratamento disponibilizado aos pacientes judiciários, o parecer do Ministério Público Federal lançado em 2011 afirma que estas diretrizes estão sendo ignoradas, tendo em vista que os relatórios das visitas técnicas realizadas nestes estabelecimentos apontam para “o flagrante desrespeito aos direitos das pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei” e, por fim, o referido parecer não deixa de concluir que “o atual sistema de execução da medida de segurança no Brasil configura uma das maiores violações aos direitos humanos” (MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL, 2011, p. 64 e 75).
O Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico de Manaus é a vigésima quarta instituição erguida no Brasil e seu cenário corresponde muito mais à linha de regra do que a exceção, quando comparamos o que vemos e expusemos aqui nesta discussão. Este espaço não deixa de reproduzir o modelo empregado nas demais instituições que se encontram no país, trazendo em sua essência, portanto, a “ambivalência como marca distintiva e a ambiguidade como espécie” (CARRARA, 1998, p. 28).
Ao questionarmos os familiares dos internos do hospital de custódia de Manaus sobre como visualizam esta instituição, verificou-se que o modelo saúde/prisão é o principal referencial presente na fala destes sujeitos (Gráfico 01).
Gráfico 01: Visão dos familiares sobre o hospital de custódia Fonte: Pesquisa de campo, 2012.
Para 58% dos entrevistados, embora a instituição tenha uma equipe de saúde e ofereça tratamento psiquiátrico, atenção social e psicológica, esta não deixa de ser uma prisão, tal como nos destaca uma das entrevistadas ao declarar que “ao mesmo tempo em que [o interno] está sendo tratado, ele não deixa de ser penalizado pelo crime que cometeu” (Entrevistada G, pesquisa de campo, 2012).
Lynch (1960) nos destaca que as imagens de um ambiente são o resultado entre observador e o meio, ao passo em que dado ambiente pode sugerir ao observador, distinções e relações à luz dos seus objetivos próprios, permitindo com que o mesmo selecione, organize e dote de sentido aquilo que vê. Com base nesta concepção, ao atribuirmos aos familiares o caráter de observadores e ao hospital o ambiente por eles momentaneamente analisado, podemos inferir que, para a visão destes sujeitos, a imagem prisão/hospital ou hospital/prisão é indissociável. Há possibilidade de sugerirmos ainda, que a fala destes sujeitos não pressuponha manipulação, pelo fato de que em uma mesma resposta é possível identificarmos duas linhas de análise, isto é, hospital e prisão, já que encontramos, ao mesmo tempo, o tratamento, a medicação, os cuidados médicos, o acompanhamento, associados à penalização, detenção, crime e “passagem” pela cadeia. Não obstante, cabe considerar nesta discussão que “cada indivíduo cria e sustenta sua própria imagem, mas parece haver uma concórdia substancial entre membros de um mesmo grupo” (LYNCH, 1960, p. 17). Levando em consideração o consenso entre um maior número de entrevistados, não podemos deixar de lado que há ainda 33% dos familiares que visualizam o hospital de custódia enquanto espaço de saúde, sendo que os mesmos justificam seu posicionamento destacando que somente nesta instituição é possível averiguar uma atenção mais específica à saúde, diferentemente do que ocorre em outras unidades penitenciárias.
E, para 8% dos entrevistados, a instituição é reconhecida como um estabelecimento prisional, na medida em que a restrição da liberdade, a imposição das regras, a associação a um artigo do Código Penal estão presentes. Nessa direção, um dos familiares entrevistados assevera: “às vezes conversando com eles [os internos], observo que eles mesmos se reconhecessem como detentos” (Entrevistado F, pesquisa de campo, 2012).
Essa percepção levantada por um dos familiares, que nos parece ser fundamental para entendermos o hospital de custódia muito mais como uma prisão, também é apontada por Carrara (1998) como uma das características que mais chama a atenção dentro destes espaços.
Em sua experiência de campo realizada em um hospital de custódia, o autor pôde constatar que era absolutamente notável o fato de que os internos quase sempre se identificam como ‘presos’ e não como ‘doentes’. Nesta condição, é possível que a partir dos próprios internos a instituição permita construir uma percepção em que seus usuários compreendem estar muito mais cumprindo uma ‘pena’ do que recebendo um ‘tratamento’.
Ao questionarmos os profissionais sobre sua atuação num hospital de custódia, os mesmos reforçaram a perspectiva do tratamento psicológico e psiquiátrico oferecido com exclusividade no HCTP. Não chegamos a indagá-los, diretamente, se consideravam a instituição como hospital ou como presídio, mas esteve subjacente em suas falas o consenso em afirmar que o trabalho dentro da instituição é exercido sob o signo da dualidade.
Chamou-nos a atenção a fala de uma das profissionais ao salientar que não existe conciliação entre hospital e custódia, porque são categorias separadas. No entanto, a mesma acaba por reconhecer a dualidade desta instituição, quando assinala: “A especialização é Hospital de Custódia, ele recebe paciente que tem problemas mentais que cometeram crimes e que precisam de tratamento” (Entrevistada 03, pesquisa de campo, 2012).
Como vimos, a dualidade é a grande tônica da discussão em torno dos hospitais de custódia, na medida em que os autores e os próprios sujeitos envolvidos não conseguem se posicionar de forma consensual acerca da caracterização e atuação desta instituição, pois, ao mesmo tempo em que valorizam o tratamento psicológico e psiquiátrico oferecido, não deixam de salientar que os sujeitos em tratamento têm dívidas com a justiça, por isso, estão sob custódia.
A atuação da equipe multiprofissional no Hospital de Custódia
O tratamento destinado à pessoa com transtorno mental em conflito com a lei, conforme o que preconiza a legislação de saúde mental, não deve ser voltado apenas ao âmbito institucional, mas também deve ocorrer de maneira expansiva, isto é, com a perspectiva de se formar uma rede para que seja proporcionado o devido acompanhamento físico e psicossocial destes usuários (BRASIL, 2001).
Tratando-se da importância do tratamento psicossocial, Costa (1980) destaca que somente com a participação de uma equipe multiprofissional é que surge a garantia da efetivação de um modelo de assistência orientado para a melhoria da qualidade de atenção à saúde. A partir desta configuração, é possível que haja uma resolubilidade nos modelos de saúde. Ao mesmo tempo, é importante que notemos que o investimento neste modelo vai de encontro com a perspectiva de inversão no quadro tão cristalizado do modelo manicomial.
A equipe multiprofissional, preparada para oferecer a atenção integral, vai ser organizada com a participação de profissionais da área da saúde, além daqueles que já tradicionalmente desempenhavam o atendimento nos setores de saúde mental, trabalhando-se, por exemplo, com nutricionistas, terapeutas ocupacionais, educadores físicos, fisioterapeutas ao lado dos médicos, psicólogos e do serviço social (MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL, 2011).
Com base nesta modalidade de atuação o objetivo é, portanto, lançar um olhar sobre estas pessoas, a fim de que haja um compromisso entre as diversas áreas que envolvem a vida humana e com isto, seja formulado um projeto assistencial comum. Todavia, quando se tratando de pacientes judiciários, o Ministério Público Federal (2011) ressalta que um dos maiores empecilhos para que a atenção integral ocorra a este público, encontra-se principalmente pela falta do envolvimento dos profissionais da área jurídica, quais sejam membros do Ministério Público, defensores públicos e da magistratura, pois seu posicionamento dentro da equipe multidisciplinar vai muito além das fiscalizações sobre o andamento de processos, indo também de maneira a promover a cidadania daquelas pessoas e propor a efetivação das políticas públicas em saúde mental.
O trabalho multiprofissional pressupõe não somar diversas práticas, mas sim integrá-las, a fim de que se formule um saber mais amplo sobre dado objeto. Neste sentido, a multiprofissionalidade é entendida como um conjunto de ações e não como atos isolados. Logo, o trabalho multiprofissional corresponde às disciplinas interagindo entre si, o que valoriza desde “uma simples comunicação de ideias até a integração real de conceitos, terminologia, metodologia e procedimentos” (BRUSCATO et al, 2004, p. 34).
Ao focarmos nossa atenção sobre o hospital de custódia de Manaus, verificamos que atualmente existe um quadro de profissionais formados pelas áreas de Enfermagem, Clínica Médica, Farmácia, Odontologia, Psicologia, Serviço Social, Educação e Direito. O quadro de especialidades corresponde a 01 médico clínico, 01 médico psiquiatra, 02 enfermeiros, 01 farmacêutico, 01 psicólogo, 01 assistente social, 01 odontólogo, 01 professor de educação básica, 01 professor de educação física e o gestor da instituição, que tem formação na área do Direito.
Não localizamos nenhum documento que nos disponibilizassem informações acerca das atribuições específicas destes profissionais dentro da instituição. Todavia, com base no material que nos foi disponibilizado na própria instituição e em outros recursos documentais disponibilizados nos sítios do Ministério da Saúde, podemos traçar um breve quadro acerca de algumas das atividades desenvolvidas por estes profissionais.
Assim sendo, o médico psiquiatra atua de maneira a avaliar o quadro evolutivo do interno, identificar a persistência ou não da doença mental que comprove a permanência da aplicação da medida de segurança, e prescrever os medicamentos a serem utilizados no tratamento; o psicólogo realiza a triagem e anamnese com internos e familiares e acompanhamento por tempo pré-determinado dos sentenciados em liberdade para avaliar sua readaptação psicossocial, e promoção e coordenação de atividades terapêuticas; o serviço social realiza acompanhamento acerca do comportamento do interno, acompanhamento do interno junto a outras instituições hospitalares, atendimento social aos internos e familiares, promoção e coordenação de atividades com os internos e familiares. Consideramos mencionar estas três primeiras áreas, pois compete ainda às suas funções a elaboração de avaliação da insanidade mental e da cessação de periculosidade do interno, trabalho que consiste em produção de laudos e pareceres elaborados mensalmente, e corresponde ao material organizado pela equipe psicossocial que é levado ao poder judiciário.
Por conseguinte, o médico clínico é responsável pela triagem, avaliação e o acompanhamento das intercorrências clínicas; o odontólogo realiza procedimentos clínicos odontológicos junto aos internos; o profissional de enfermagem que efetua consultas de enfermagem, onde são executados procedimentos básicos como curativos, aferimento de pressão e administração de medicamentos controlados; o profissional de farmácia oferece apoio clínico integrado e desenvolve atividades relacionadas à produção, armazenamento, controle, dispensação e distribuição de medicamentos. Por fim, o profissional de educação básica enviado pela Secretaria do Estado de Educação do Amazonas (SEDUC) propicia o ensino fundamental aos internos, promovendo o acesso à educação dos mesmos e o profissional de educação física, que garante a realização de atividades desportivas junto aos internos.
Na ocasião da pesquisa foram entrevistados 55% dos profissionais, em razão dos demais profissionais estarem de férias ou licença no período de aplicação das entrevistas. A partir deste valor referencial nos foi possível traçar o perfil profissional da equipe que atua na instituição.
Constatou-se que todos os entrevistados possuem apenas títulos de especialização, que se distribuem entre as áreas humanas, sociais e biológicas. Conforme o gráfico 02, pode-se observar que a maior parcela dos profissionais atua na área da saúde mental em um período que pode ser contabilizado entre onze anos ou mais.
Com base no que foi averiguado, ao serem questionados sobre o tempo de atuação no local, nos foi possível perceber ainda, que maior parcela destes profissionais iniciou sua aproximação com a área da saúde mental, respectivamente, com a inserção nesta instituição, pois 44% destes profissionais atuam no local há onze anos ou mais, mesmo período em relação ao tempo de experiência nesta área.
Gráfico 02: Tempo de atuação dos profissionais na área da saúde mental
Fonte: Pesquisa de campo, 2012.
Dando sequência aos questionamentos à equipe, conforme se verifica no gráfico 03, maior parcela dos profissionais afirma que realiza de cursos de capacitação. Deste maior percentual, nota-se também, que a metade destes profissionais faz cursos de capacitação com frequente ocorrência, assim como participam de cursos quando as Secretarias do Estado de Saúde ou de Justiça os convoca.
O Ministério Público Federal (2011) destaca que, ao examinar a preparação dos profissionais que trabalham nos hospitais de custódia do Brasil, conferiu que independente da área, seja a saúde, social ou jurídica, muitos destes profissionais não apresentam um currículo que contemple competências e habilidades voltadas diretamente para o campo da saúde mental. Esta situação é mais preocupante quando insere a questão do binômio transtorno mental/crime, pois a falta de capacitação em atenção psicossocial em relação aos pacientes judiciários coloca em risco a concretização dos direitos destes sujeitos.<
/div>Gráfico 03: Participação dos profissionais em cursos de capacitação e a frequência entre o período de realização das capacitações. Fonte: Pesquisa de campo, 2012.
Ao olharmos para as informações fornecidas pelos profissionais do hospital de custódia de Manaus, nota-se que estes desenvolvem capacitação no âmbito da saúde mental, assim como, pode-se conferir que os mesmos participam com frequência de cursos, eventos, discussões, dentre outras atividades que envolvam a questão da saúde mental. Entretanto, no que diz respeito à especialidade tratada, isto é, atenção psicossocial com pacientes judiciários, de fato, se pôde verificar que nenhum dos entrevistados dispõe de cursos de capacitação na área.
Ao questionarmos estes sujeitos em relação à estrutura física do espaço em que atuam, apreendeu-se que há um nível de satisfação significativamente baixo, sendo essa percepção justificada pela falta de estrutura para atender a demanda, o que por sua vez é colocado como um dos principais entraves em relação à eficiência no atendimento. Não deixamos de notar a fala de um dos entrevistados, ao mencionar que “tudo é improvisado” (Entrevistado 04, pesquisa de campo, 2012). A referida fala nos leva a refletir sobre os obstáculos que se mostram ainda presentes na instituição e que muitas das vezes impossibilita nos avanços e melhorias em relação à atuação profissional.
A Associação Brasileira de Psiquiatria, ao lançar uma avaliação sobre os hospitais de custódia no ano de 2010, destaca que tais instituições são consideradas insatisfatórias, despersonalizadas e deficitárias. Estando dentro desta avaliação o hospital de custódia de Manaus, podemos considerar que ainda há consonância em relação ao dado apresentado pela Associação, pois esta característica é ratificada pelos próprios profissionais, como podemos perceber. Em contrapartida, é importante atentarmos que na referida instituição, ainda há uma pequena parcela de profissionais que nos revela que há um suporte básico oferecido pela instituição e que é capaz de suprir as necessidades enfrentadas, isso quando relacionado aos recursos materiais para realização dos atendimentos.
De acordo com os entrevistados, os atendimentos aos internos ocorrem frequentemente. Estes, por sua vez, são realizados, em sua maioria, de maneira individual, e raramente ocorrem em grupo. Equivale mencionar, que na maioria das vezes, os atendimentos acontecem com a presença do agente penitenciário. Não obstante, com exceção apenas dos profissionais de educação básica, educação física, médico clínico e psiquiátrico, todos os demais profissionais contam com o apoio de estagiários para a efetivação dos atendimentos.
Além destes recursos humanos, considerando o que nos destacam os profissionais entrevistados, alguns contam ainda com o auxílio de assistentes administrativos e estagiários. Dentro dessa estrutura, revelam-se as contradições em relação ao que preconiza a própria legislação de saúde mental, já que a atenção acaba por se tornar fragmentada, pois dispõe de um quadro funcional deficitário para que seja disponibilizado o cuidado psicossocial.
Por conseguinte, ao questionarmos estes profissionais sobre a realização de atendimento com o apoio da equipe multiprofissional, verificou-se que todos os profissionais desenvolvem diálogo com as demais áreas. Com base nesta constatação, é interessante observar que o diálogo realizado entre a equipe, ocorre tanto com base no que está contido nos registros, prontuários ou parecer correspondente a cada interno, quanto com a própria presença do profissional no momento do atendimento.
Ao indagarmos os profissionais sobre os tipos de atividades que realizam com os internos, nota-se (gráfico 04) que as atividades socioeducativas e as palestras mostram-se como um dos principais recursos oferecidos a estes usuários. Compreendendo que a atenção psicossocial vai além do uso de consultas e medicamentos, pode-se verificar que a equipe trabalha de maneira a produzir um encontro que contemple a interação dentro daquele espaço institucional, a fim de produzir momentos de ações em saúde. A partir do que salientam os profissionais, pode-se notar ainda que a receptividade por parte dos internos é significativa, mas não deixam de enfatizar que tal receptividade depende da atividade, por exemplo, “quando é recreação a participação é total, mas quando é de outro tipo, eles participam parcialmente” (Entrevistado 02, pesquisa de campo, 2012).
Gráfico 04: Atividades desenvolvidas pela equipe multiprofissional
Fonte: Pesquisa de Campo, 2012.
